Limfomi

Izr. prof. dr. Barbara Jezeršek Novaković, dr. med., specialistka onkologije (Foto: Tina Dokl)
 
 
Larisa Matas, Barbara Jezeršek Novaković
Sektor internistične onkologije, Onkološki inštitut Ljubljana
 

Epidemiologija

Limfomi so novotvorbe, ki nastanejo zaradi maligne preobrazbe in posledično nekontroliranega razraščanja celic limfatičnega tkiva. Limfatično tkivo predstavljajo kostni mozeg in timus, ki ju štejemo pod primarna limfatična organa, ter bezgavke, vranica in limfatično tkivo sluznic (npr. prebavil, pljuč, žrela), ki jih prištevamo pod sekundarna limfatična tkiva. Limfomi nastanejo iz celic limfatične vrste B, T ali NK (naravnih celic ubijalk). Glede na njihove biološke, patohistološke in klinične značilnosti jih v osnovi delimo na limfome B (nezrele in zrele), limfome T/NK (nezrele in zrele), Hodgkinove in neklasificirane limfome.
 
Limfomi predstavljajo približno 2,5 do 5% vseh malignih bolezni, nekoliko več jih je pri moških. Pojavljanje Hodgkinovega limfoma ima dva vrha. Prvega med 15. in 34. letom, drugega pa po 50. letu. Pojavnost neHodgkinovih limfomov narašča s starostjo med 20. in 79. letom starosti. V letu 2011 je po podatkih Registra raka v Republiki Sloveniji zbolelo približno 560 bolnikov.
 
Vzroki za nastanek limfomov ostajajo v večini primerov neznani, vendar obstaja pri nekaterih podtipih povezava z virusnimi (Ebstein Barr virus, humani T limfocitotropni virus 1) in bakterijskimi okužbami (Helicobacter pylori) ter pomanjkljivo imunsko odzivnostjo (pri bolnikih okužbo s HIV in pri bolnikih na imunosupresivni terapiji po presaditvah organov). Opažajo tudi pogostejše pojavljanje limfomov pri delavcih, izpostavljenih pesticidom, in nekaterih družinah, kar pa ni povsem razjasnjeno.
 

Simptomi in znaki

Največkrat je prvi znak povečanje bezgavk v eni izmed perifernih lož (na vratu, pod pazduhami ali v dimljah), le te so na otip neboleče, čvrste in elastično premakljive. Povečajo se lahko tudi bezgavke v prsnem košu in trebuhu, kar je lahko popolnoma asimptomatsko ali pa se kaže kot suh kašelj, oteženo dihanje, sindrom zgornje votle vene oziroma kot motnje v pasaži blata ter vode. Pogosto so prisotni tudi splošni simptomi, ki jih imenujemo B simptomi: nehoteno hujšanje, nočno potenje in nepojasnjena vročina (brez znakov okužbe). Nekateri lahko občutijo tudi nepojasnjeno srbenje kože. Poveča se lahko tudi vranica ali redkeje jetra. Prizadetost kostnega mozga se lahko kaže s patološko krvno sliko z zmanjšanjem števila nekaterih levkocitov, trombocitov in/ali koncentracije hemoglobina v krvi, lahko pa tudi samo s povečanem števila patoloških limfocitov v krvi sliki. Pogosto je prisotna tudi splošna utrujenost.
 

Diagnostika in stadij bolezni

Prva v vrsti sta natančna anamneza in klinični pregled. Sledijo laboratorijske preiskave hemograma, diferencialne krvne slike, biokemije ter nekatere mikrobiološke preiskave. Ob sumu na limfom najprej opravimo tankoigelno citološko punkcijo povečane bezgavke in nato diagnozo potrdimo z odstranitvijo bezgavke v celoti in histološko preiskavo. Pri večini bolnikov opravimo tudi punkcijo in biopsijo kostnega mozga, ki jo opravimo v lokalni anesteziji na zadnji strani medenice. Nato določamo razširjenost bolezni s pomočjo CT (računalniške tomografije), PET/CT (pozitronske emisijske tomografije), redkeje MR (magnetno resonančne) preiskave. Glede na vrsto in lokalizacijo limfoma se odločamo še o gastroskopiji, kolonoskopiji ali bronhoskopiji. Glede na tip limfoma in možnosti lokalizacije limfoma v predelu ust, nosu, obnosnih votlin in žrela je potreben tudi pregled pri otologu.
 
Za opredelitev tipa limfoma in posledično odločitev o vrsti zdravljenja je najbolj pomembna histološka diagnoza v celoti odstranjene bezgavke ali vzorca obolelega organa, ki jo postavi izkušen patolog, pomaga pa si z različnimi tehnikami barvanja tkiv. Presejalnih preiskav na področju limfomov ni.
 
Namen diagnostike je določiti izhodiščni stadij bolezni in natančno opredeliti histološki podtip limfoma pred odločitvijo o vrsti zdravljenja. Poznamo štiri stadije bolezni, ki označujejo razširjenost bolezni po telesu – stadij I za lokalno omejeno bolezen, II za bolezen omejeno na največ dve regiji na isti strani trebušne prepone, pri stadiju III je bolezen prisotna v bezgavkah nad in pod prepono, stadij IV pa označuje razširjeno bolezen, ki večinoma zajema tudi kostni mozeg ali druge izvenbezgavčne lokalizacije. Ob tem stadiju dodamo še različne oznake, ki pomenijo npr. prisotnost ali odsotnost splošnih simptomov, prizadetost vranice, maso veliko nad 10 cm in podobno.
 

Možnosti zdravljenja

Limfome večinoma zdravimo tako s sistemsko (citostatiki in/ali biološkomi zdravili) terapijo kot z radioterapijo (obsevanjem). Citostatike apliciramo večinoma v obliki infuzij, nekatere pa lahko dajemo v obliki tablet. Sodobno sistemsko zdravljenje je sestavljeno večinoma iz kombinacije več različnih citostatikov lahko tudi v kombinaciji z biološkimi zdravili (rituksimab, ofatumumab, alemtuzumab, brentuksimab, bortezomib, ibrutinib, lenalidomid), ki jih apliciramo v obliki ciklov v točno določenem časovnem zaporedju (cikli kemoterapije), število ponovitev je odvisno od izhodiščnega stadija bolezni in odgovora na zdravljenje. Pomen kirurgije pri zdravljenju limfomov je zelo omejen, operacija prihaja v poštev pri lokaliziranih indolentnih limfomih oz. izjemoma pri limfomih ščitnice, želodca, črevesja. Kirurgija pa igra pomembno vlogo v diagnostičnem postopku, saj je za natančno diagnozo potrebna v celoti odstranjena bezgavka.
 
Hodgkinove limfome nizkih stadijev (I ali II) zdravimo z dvema do štirimi cikli kemoterapije, sledi obsevanje prizadetih področij telesa. Hodgkinove limfome višjih stadijev ( III ali IV) zdravimo s šestimi cikli bolj intenzivne ali 8 cikli manj intenzivne sistemske terapije, obsevanje ostanka sledi le v primeru, če je le ta še vitalen.
 
NeHodgkinove limfome glede na pričakovan potek delimo na indolentne in agresivne. Agresivne limfome praviloma vedno na začetku zdravimo s sistemsko terapijo s kombinacijio citostatikov, izbor sheme zdravljenja je odvisen od histološkega tipa limfoma, stadija in napovednih dejavnikov. Navadno se odločano za šest do osem ciklov in obsevamo le predele ostanka bolezni. Indolentne limfome nizkih stadijev (I in II) zdravimo bodisi s kirurško odstranitvijo prizadetih bezgavk in/ali obsevanjem. Pri razširjenih (stadij II ali IV) indolentnih limfomih pa se je izkazalo, da agresiven pristop k zdravljenju ne podaljša preživetja in ga lahko celo zmanjša, zato se za sistemsko zdravljenje odločamo v primeru napredovanja bolezni in ko le ta povzroča težave, ki jih zasledimo na rednih kontrolah. Takrat glede na klinično sliko lahko pričnemo z manj agresivnim zdravljenjem in v primeru neuspeha preidemo na agresivnejše sheme sistemskega zdravljenja, lahko pa z agresivnejšimi shemami pričnemo že takoj. Obsevanje pri indolentnih limfomih prihaja v poštev v primeru ostanka bolezni ali večjih lokaliziranih bezgavčnih mas, da odložimo pričetek sistemskega zdravljenja.
 
Pri mlajših bolnikih brez pridruženih bolezni, ki imajo prognostično zelo neugodne oblike limfoma ali pa se je po prvotnem zdravljenju bolezen pri njih ponovila, se lahko odločimo za visokodozno kemoterapijo in/ali obsevanje celotnega telesa s presaditvijo krvotvornih matičnih celic. Bolniku lahko presadimo bodisi njegove lastne matične celice (avtologna presaditev) ali pa tuje, vendar čim bolj skladne (alogena transplantacija).
 
Najpogostejši stranski učinki kemoterapije so slabost, bruhanje, motnje prebave (driska, zaprtost), izpadanje las in vnetje sluznic (sploh ustne sluznice). Pogosti stranski učinki so tudi zmanjšanje absolutnega števila levkocitov, prvenstveno nevtrofilnih granulocitov, padec hemoglobina in padec koncentracije trombocitov. Zato so med cikli pomembne redne kontrole krvne slike, ki jo opravlja izbrani zdravnik v sladu z navodili onkologa. Zaradi zmanjšanja koncentracije nevtrofilnih granulocitov so bolniki bolj občutljivi za razvoj okužb, zlasti ob pojavu povišane telesne temperature je nujna antibiotična (pogosto tudi antimikotična) zaščita. Večji padec hemoglobina povzroči simptome in znake anemije (npr. utrujenost, zadihanost, vrtoglavico ob vstajanju, bledico kože in sluznic), pri simptomatskih bolnikih je potrebna transfuzija koncentriranih eritrocitov. Padec koncentracije trombocitov poveča nagnjenost h krvavitvam, zato je pri zelo nizkih vrednostih potrebno nadomeščanje s trombocitno plazmo.
 
V poteku zdravljenja bolezni opravimo tudi preiskave za oceno učinka zdravljenja, glede na lokalizacijo bolezni se za vmesno oceno med zdravljenjem poslužujemo standardnega rentgenskega slikanja prsnih organov in/ali ultrazvočne preiskave trebuha oz. obodnih bezgavk. Po zaključku načrtovanega sistemskega zdravljenja pa opravimo CT oz. PET/CT preiskave za oceno učinka zdravljenja. V primeru popolnega odgovora na zdravljenje se odločimo za sledenje z rednimi kontrolami, v primeru lokaliziranega ostanka bolezni pa začetni kemoterapiji sledi obsevanje. V primeru nezadostnega odgovora na sistemsko zdravljenje prvega reda se odločimo za zamenjavo sheme - uvedemo kemoterapijo drugega reda.
 
V primeru, da pride do ponovitve bolezni, so možnosti zdravljenja precejšnje, odvisne pa so od obsega in časa (glede na prvo zdravljenje) ponovitve. Možnost ponovitve je pri Hodgkinovih in agresivnih neHodgkinovih limfomih je največja v prvih dveh letih po zaključku zdravljenja, ko se izvajajo pogostejše kontrole, medtem ko so indolentni limfomi v svojem poteku veliko bolj nepredvidljivi in se izvajajo kontrole v specializiranih ustanovah doživljenjsko.
 

 
DRUŠTVO BOLNIKOV S KRVNIMI BOLEZNIMI SLOVENIJE
Association of Patients with Blood Diseases Slovenia 
 
 

  • 031 649 735 - Majda Slapar, predsednica
  • 041 649 735 - Mihaela Uhan, blagajničarka
  • Davčna številka: 26996855
    TRR: 05100-8010144543 pri A Banka d.d.
    Matična številka: 5918120

HUMANITARNO DRUŠTVO KRONIČNIH BOLNIKOV
A humanitarian association of chronic patients

DRUŠTVO, KI DELUJE V JAVNEM INTERESU NA PODROČJA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA
An association working in the public interest in the field of healthcare

Društvo bolnikov s krvnimi boleznimi Slovenije je humanitarno društvo kroničnih bolnikov, ki deluje v javnem interesu na področju zdravstvenega varstva. Društvo je dohodninski upravičenec. V kolikor bi želeli nameniti del svoje odmerjene dohodnine (do 0,5%) za naše delovanje, izpolnite priloženi obrazec (Zahtevo za namenitev dela dohodnine za donacije) in ga pošljite ali odnesite na vašo Davčno upravo. Zahvaljujemo se vam za vašo dobrodelnost.
 

 
Društvo bolnikov s krvnimi bolezni Slovenije je bilo v februarju 2014 sprejeto v evropsko združenje društev bolnikov z redkimi boleznimi EURORDIS, ki povezuje preko 30 milijonov bolnikov in jih zastopa v različnih evropskih institucijah.
 

 
Podporniki
Društva bolnikov s krvnimi boleznimi Slovenije:
 
...